于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院
孙某,男,58岁,已婚,2009年2月13日初诊。患者素有哮喘病史10余年,每遇冬季或寒冷发作,两月前因受寒而诱发哮喘,呼吸急促,喉中痰鸣,胸膈满闷,咳痰稀白,神疲乏力,腰膝酸软,大便溏薄,舌淡暗,苔白滑根腻,脉弦滑。辅助检查:双侧胸廓对称,双肺叩清音,呼吸音粗糙,在肺底可闻及哮鸣音,未闻及湿性罗音,心界无扩大,心律齐,心音清晰,二尖瓣、三尖瓣听诊区未闻及杂音。X线胸片:胸膈角锐利,肺纹理清晰,未见片状阴影。血常规:白细胞:6.8×109/L,中性粒细胞75%,淋巴细胞20%,噬酸性粒细胞3.5%。过敏原检查:螨虫、粉尘、花粉、鱼肉均为阳性。支气管激发试验阳性;支气管扩张试验阳性。中医诊断为冷哮(发作期),证属风寒束肺,痰阻血瘀,脾肾气虚。治以温肺散寒,化痰祛瘀,止咳平喘,补肾纳气。处方:清半夏10克,细辛3克,莱菔子10克,紫苏子10克,白芥子6克,白前10克,炙麻黄10克,炒杏仁10克,射干10克,炙款冬花10克,紫菀10克,桃仁10克,地龙10克,炙黄芪30克,补骨脂10克。日1剂,水煎服,分2次温服,14剂。嘱患者忌食生冷油腻,慎起居,避风寒。
2月27日二诊:药后喘息、喉中痰鸣、咳痰诸症递减,大便溏薄,每日1~2次,舌淡红而暗,苔白稍腻,脉弦细。前方加炒山药15克,炒扁豆15克,炒薏苡仁15克,继服14剂,煎服法同前。
3月13日三诊:药后咳喘、痰鸣渐平,大便成形,每日1次,偶见2次,舌淡红,苔薄白,脉稍弦。西医检查:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。血常规:白细胞:5.3×109/L,中性粒细胞78%,淋巴细胞22%,噬酸性粒细胞0.5%。以桂龙咳喘宁胶囊善后,一年后随访未复发。
按:哮病的发生主要由于宿痰伏肺,加之外感、饮食、情志、劳倦等诱因引触,以致痰阻气道,肺失宣肃,气道痉挛所致。本例患者病久,脾肾两虚,气不化津,痰浊壅聚,深伏于内,不慎感寒,相互搏结,阻塞气道,肺失宣肃,诱发哮病,呼吸急促,喉中痰鸣,胸膈满闷,咳痰稀白;神疲乏力,腰膝酸软,便溏,为脾肾两虚之征;舌淡暗,苔白滑,脉弦滑为痰阻血瘀之象。
痰是哮喘发作的主要病因,故治哮多以祛痰为先。《丹溪心法》载有“哮喘专主于痰”,《症因脉治》亦曾记载“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,遇有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束表,则哮喘之病作矣”。杨牧祥老师认为,宿痰固然是导致本病发生的病理基础,但痰的形成又是脏腑功能失调的病理产物,尤与肺、脾、肾三脏功能失调关系密切。肺失宣肃,水道不通,聚湿生痰;脾胃虚弱,津液代谢失常,则酿湿成痰;肾气虚耗,津液气化失常,痰湿停聚。因此肺、脾、肾三脏功能失常,既是宿痰产生的原因,也是宿痰耗伤的结果。本病多反复发作,病情迁延难愈,病久则肺肾气虚,运血无力,或痰湿瘀阻,气机不畅,最终导致气血瘀滞,形成本虚标实,正虚邪恋,痰瘀互结,错综复杂的病理过程。
因此哮病以肺肾气虚为病之本,痰瘀阻滞为病之标,故治当温肺散寒,化痰祛瘀,止咳平喘,补肾纳气,标本兼顾。方中清半夏、细辛温肺散寒;莱菔子、紫苏子、白芥子、白前降逆祛痰;炙麻黄、炒杏仁、射干宣肺平喘,豁痰利咽;炙款冬花、紫菀化痰止咳;久病多瘀,故以桃仁、地龙活血祛瘀,有助于肺气宣肃,止咳平喘;炙黄芪补脾益气,补骨脂补肾纳气。诸药配伍,标本兼治,而获良效。